sábado, 28 de marzo de 2015

хирургического лечения

В течение последних двух десятилетий хирургическое
лечение прочно заняло свое место в общем алгоритме ве
дения пациентов с болезнью Паркинсона (БП) [1]. Однако
эффект этого лечения напрямую зависит от правильности
отбора больных и является достаточно сложной задачей
для неврологов общего профиля.
Наиболее современный метод хирургического лечения
БП – глубокая электростимуляция головного мозга, которая
является симптоматической по отношению к таким проявлениям болезни, как инвалидизирующий тремор, гипокинезия периода “выключения”, моторные флуктуации и леводопа индуцированные дискинезии [1, 7, 8]. До настоящего времени, как известно, наиболее эффективным лечением
БП является заместительная терапия препаратами леводопы [20], однако этот подход с течением времени закономерно осложняется развитием побочных эффектов, нередко являющихся наиболее значимым фактором снижения качества жизни. Установлено, что на фоне глубокой стимуля
ции мозга (ГСМ) эти осложнения могут компенсироваться с
одновременным улучшением двигательной функции и, не
редко, с возможностью снижения дозировки леводопы [7,
17, 22, 25].

Процедура ГСМ состоит в имплантации электродов с 4 контактами в зоны мишени в пределах подкорковых об разований головного мозга; электроды соединяются с имплантируемым под кожу стимулятором, подающим высокочастотные электрические импульсы в стимулируемое ядро.
В табл. 1 представлены эффекты стимуляции при имплантации электродов в различные точки мишени при БП.
Высокочастотная стимуляция субталамического ядра
была впервые эффективно выполнена в 1987 г. группами
A.R. Crossman и M.R. DeLong [5, 6] и открыла новые горизонты для использования нейростимуляции в качестве
способа лечения болезней движения; на сегодняшний
день люисово тело является наиболее эффективной точкой мишенью для лечения БП [1]. С 1993 г. высокочастотная электростимуляция субталамического ядра стала
стандартной хирургической процедурой для лечения развернутых стадий БП [8, 10, 16, 25].
Второй по частоте мишенью для имплантации электродов и глубокой стимуляции при БП является внутренняя
часть бледного шара. Следует отметить, что эта подкорковая структура с 1960 х годов использовалась как область для деструктивной хирургии при расстройствах движения [9].
Третьей мишенью для ГСМ являются ядра таламуса.
В 1991 г. A.L. Benabid et al. внедрили процедуру глубокой
стимуляции таламуса для лечения БП и различных видов
тремора [2]. В 2000 г. P.R. Schuurman et al. доказали, что таламическая стимуляция при треморе различного происхождения является более эффективной по сравнению с деструктивной таламотомией, но лишена тех побочных эффектов, которые делают невозможным проведение двусторонней таламотомии (таких, как стойкие речевые и по
стуральные нарушения) [23].
Отнюдь не каждый пациент, страдающий БП, является
подходящим “кандидатом” для операции ГСМ. Согласно
современной точке зрения, разделяемой большинством
неврологов и нейрохирургов, это лечение показано лишь
при определенных формах и на строго определенной стадии заболевания [1].
Адекватный отбор больных БП для ГСМ увеличивает
преимущества этого вида лечения [11, 14], сокращает количество ненужных процедур и предотвращает нереалистичные ожидания пациентов с “неподходящими” формами
болезни. Именно неправильный отбор пациентов является
наиболее распространенной причиной неэффективности
ГСМ наряду с навигационными ошибками при постановке
электродов и неадекватным программированием стимулятора [1]. Необходимость проведения ГСМ пациенту с БП
определяется в специализированных центрах, занимающихся расстройствами движений (movement disorders)
[15, 18]. Тщательный отбор пациентов включает анализ
сторонности поражения и функциональной стадии, оценку
чувствительности к леводопе, данные нейровизуализации,
оценку нейропсихологических и психических функций и
целый ряд других параметров.
“Идеальный” кандидат для ГСМ – это больной идиопатической БП с многолетней высокой чувствительностью к
леводопе, у которого имеют место побочные эффекты от
длительного ее применения (моторные флуктуации или
дискинезии) либо наблюдается выраженный, не поддающийся терапии тремор. Деменция, психозы, депрессия являются критериями исключения при выборе данного метода лечения [1].
Болезнь Паркинсона является хроническим, не угрожающим жизни заболеванием, а ГСМ, не являясь радикаль
ным методом лечения, как и любое другое оперативное
вмешательство, может вызвать ряд осложнений. В связи с
этим показания к проведению ГСМ должны быть критически проанализированы для каждого конкретного пациента,
с тщательным взвешиванием потенциального риска для
пациента и предполагаемой пользы от проведенного лечения [1, 11, 21].
Задачи невролога и нейрохирурга при этом состоят в
следующем:
• определить возможность и перспективы дальнейшего
медикаментозного лечения для пациента и оценить
адекватность этого лечения в прошлом;
• установить, являются ли симптомы, от которых, возможно, избавит хирургическое вмешательство, главной при
чиной инвалидизации пациента;
• определить другие потенциальные причины инвалидизации (преморбид);
• определить вероятность улучшения этих симптомов по
сле хирургического вмешательства;
• установить возможные индивидуальные риски у пациента от хирургического вмешательства;
• сформулировать реалистичные цели для восстановления
моторных функций и социальной адаптации пациента;
• ознакомить пациента с возможностями хирургического
вмешательства и развеять неверные ожидания пациента
от операции.
У неврологов общей практики могут возникнуть трудности при выделении группы больных для ГСМ, поэтому таких
пациентов необходимо направлять в специализированные
центры, занимающиеся как самой функциональной нейрохирургией, так и лечением экстрапирамидных заболеваний. Так, например, в одном из обозрений подобного центра в США отмечается, что 63% направленных в центр пациентов было отказано в проведении ГСМ в силу неадекватности предварительно проведенного отбора [17, 18]. В то
же время возможна и обратная ситуация – отказ подходящим для ГСМ больным в направлении в специализированный центр. Для того чтобы избежать подобных проблем,
специалистами в области глубокой электростимуляции
был разработан ряд скрининговых тестов для неврологов
общего профиля. Например, M.S. Okun et al. разработали
контрольную таблицу для кандидатов на ГСМ [17, 18]. Хотя
первоначально этот метод отбора давал положительные
результаты, его применение в дальнейшей практике оказалось слишком сложным и занимало много времени у
неврологов. Имеются разработки ряда электронных программ, в которых на основании накопленного специалистами опыта с помощью специального математико статистического аппарата оцениваются клинические признаки у конкретного больного и необходимость проведения ГСМ
[15]. Использование подобных программ, однако, также
ограничено в широкой клинической практике.
Опыт вышеперечисленных разработок позволил разумно сузить специализированные критерии отбора, используемые в центрах ГСМ, и адаптировать их для применения практическими неврологами. Таким образом, были
сформулированы основные критерии, для которых существуют убедительные доказательства их необходимости
при рассмотрении возможности проведения операции
ГСМ (табл. 2).
Так как больные со вторичным паркинсонизмом плохо
реагируют на ГСМ [10, 11], первый критерий – это диагноз
идиопатической БП, выставленный в соответствии с диагностическими критериями БП Британского банка мозга.
Второй абсолютный критерий требует, чтобы симптомы,
несмотря на оптимальное фармакологическое лечение,
были достаточно инвалидизирующими и болезненными
для пациента, чтобы оправдать риск хирургического вмешательства; иными словами, моторные симптомы (колебания “включение–выключение”, дискинезии или тремор)
должны значительно влиять на качество жизни пациента
[14, 25]. Следующим критерием является высокая чувствительность к леводопе, что крайне важно и в последующем
обязательно подтверждается предоперационным тестом,
проводимым в специализированных центрах [8, 10, 11, 27].
Тест заключается в оценке симптомов БП утром в состоянии “выключения” до приема леводопы (на фоне отмены
другой противопаркинсонической терапии) с использованием шкалы UPDRS и в состоянии “включения” после приема форсированной дозы леводопы (в 1,5 раза превышаю
щей обычную утреннюю дозу). Разница состояний должна
быть объективной, в период “включения” тяжесть состоя
ния пациента не должна превышать III по функциональной
шкале Хен–Яра [1]. Невролог должен оценить, отмечается
ли у пациента на фоне приема препаратов леводопы значительное улучшение моторных функций [15].
Безусловно, важным критерием отбора пациентов для
ГСМ является отсутствие психических и когнитивных нару
шений [26], что должно в наиболее общем виде быть оценено неврологом при направлении пациента в центры ГСМ
и более детально подтверждено специалистами в этих
центрах. Сочетание деменции с симптомами паркинсонизма может говорить о вторичном генезе моторных проявлений, что заведомо повлечет неэффективность ГСМ, а наличие в анамнезе психических расстройств, таких как выраженная депрессия или маниакальные состояния, является
фактором риска для декомпенсации в послеоперационном
периоде [3, 19, 24, 26, 28].
Остаются спорными вопросы продолжительности заболевания и возраста пациентов при направлении на ГСМ.
В настоящее время ГСМ проводится пациентам, страдающим БП в течение 10–15 лет, когда стадия заболевания не
позволяет осуществлять им свою профессиональную деятельность, появляется физическая зависимость от посторонней помощи [1]. Вследствие этого даже после улучшения моторных функций в результате ГСМ такие больные
обычно не могут вернуться к полностью нормальной жизни, в том числе из за психологической неприспособленности. Поэтому цель повышения качества жизни и уменьшения психологического дискомфорта от БП может быть до стигнута у пациентов относительно молодого возраста, которых оперировали на более ранних стадиях заболевания,
когда медикаментозное лечение в силу различных причин не давало оптимального эффекта [4, 22, 27]. Эта времен
ная точка известна неврологам как конец лекарственного
“медового месяца” при БП, когда только начинают возникать моторные осложнения от лечения [1, 12]. В 2006 г. во
Франции и Германии было инициировано многоцентровое
исследование (EARLYSTIM), целью которого явилось развитие концепции ранней субталамической стимуляции у
пациентов с БП. Пока результаты этого исследования не
будут доступны для широкого анализа и обсуждения, необходимые сроки для ГСМ должны рассматриваться индивидуально для каждого пациента на основе выраженности
моторных нарушений и уровня профессиональной и социальной адаптации пациента.
Возраст пациента на момент проведения операции является одним из факторов, от которого зависит исход операции. У пациентов старше 70–75 лет повышен риск хирургических осложнений, включая необратимое ухудшение когнитивных функций после операции, потерю дооперационного уровня состояния “включения”, ухудшение речи,
постуральные нарушения [7, 8, 11, 20]. Многочисленные
исследования показывают, что лучшие результаты стимуляции были получены у более молодых больных [8, 14, 15, 22].
Несмотря на то что ГСМ относится к функциональной
нейрохирургии, которая обычно рассматривается как “менее тяжелая” по сравнению с традиционными вмешательствами на головном мозге, при оценке риска имплантации
электродов, как и при любой другой операции, самым тщательным образом должна проводиться оценка общего состояния здоровья пациента [1]. Оно должно быть достаточно хорошим, чтобы больной мог выдержать операцию и поддерживать взаимодействие во время интраоперационного пробуждения и тестовой стимуляции. Атрофия вещества мозга и антикоагулянтная терапия повышают риск
развития кровотечения во время операции, сахарный диабет и иммуносупрессивная терапия повышают риск инфекционных послеоперационных осложнений, а наличие
кардиостимулятора у пациента может лимитировать возможности программирования при электростимуляции (из
за возможного эффекта резонанса); тем не менее все вышеперечисленные факторы не являются абсолютными
критериями исключения для проведения ГСМ [4, 7, 8, 10,
11, 13–15, 21, 27]. Большинство факторов риска возрастают в своей значимости у пожилых лиц, но установить возрастные границы для ГСМ трудно, так как реальные биологические данные пациентов всегда важнее формальных хронологических.
Таким образом, ГСМ является одним из перспективных
методов коррекции симптомов БП, а тщательный отбор пациентов служит залогом успеха этого лечения и позволяет
избежать побочных эффектов [1, 7, 8, 10, 15, 16, 27]. Используя четкие критерии отбора и исключения пациентов, в
одном из специализированных центров по ГСМ врачи отобрали для проведения стимуляции субталамического ядра
только 1,6–4,5% из всех пациентов, направленных для хирургического лечения в этот центр (несмотря на то что более 30,9% из направленных больных страдали неконтроли
руемыми моторными осложнениями) [13, 18]. Заметим,
что “отсеивание” по возрасту (не старше 70 лет) исключило
более половины из этих пациентов. Данный факт подчеркивает необходимость альтернативных методов лечения для
подобных пациентов с неконтролируемыми моторными
флуктуациями (например, использование препарата леводопы для интрадуоденального введения или апоморфиновой помпы для непрерывного подкожного введения препарата). Таламическая стимуляция при выраженном треморе
и паллидарная стимуляция при тяжелых дискинезиях оказываются менее эффективными в отношении собственно
паркинсонических симптомов периода “выключения”, но
могут быть более приемлемыми с учетом возраста, а также
когнитивного и психического статуса больного [1].
Суммируя все изложенное, алгоритм подбора пациентов с БП для направления в центры ГСМ можно представить следующим образом (рисунок).
Таким образом, процесс отбора пациентов для хирургического лечения БП носит строго адресный, индивидуальный характер, с учетом всех клинических данных, хирургических рисков и психологических аспектов, а также соответствия симптоматики предполагаемой выбранной
точке мишени. В связи с этим наиболее ответственное решение принимается командой специалистов, работающих
в специализированных центрах расстройств движений,
включающей неврологов, нейрохирургов, психиатров и
нейрофизиологов.

viernes, 20 de marzo de 2015

El sueño de Dios

El sueño de Dios
Partiendo de la primera lectura del profeta Isaías, en que el Señor dice que creará “nuevos cielos y nueva tierra”, el Papa Bergoglio reafirmó que la segunda creación de Dios es más “maravillosa” aún de la primera, porque “cuando el Señor ‘rehace’ el mundo arruinado por el pecado”, lo ‘rehace’ en Jesucristo. Y en este renovar todo, Dios manifiesta su inmensa alegría:
“Encontramos que el Señor tiene tanto entusiasmo: habla de alegría y dice una palabra: ‘Gozaré de mi pueblo’. El Señor piensa en lo que hará, piensa que Él, Él mismo estará en la alegría con su pueblo. Es como si fuera un sueño del Señor: el Señor sueña. Tiene sus sueños. Sus sueños sobre nosotros. ‘Ah, qué bello será cuando nos encontraremos todos juntos, cuando nos reencontraremos allá o cuando aquella persona, aquella otra… aquella otra caminará conmigo… ¡Y yo gozaré en aquel momento!’. Para poner un ejemplo que nos pueda ayudar, como si una muchacha con su novio o el muchacho con su novia pensara: ‘Cuando estemos juntos, cuando nos casemos…’. Es el ‘sueño’ de Dios”.
Estamos en la mente y en el corazón de Dios
“Dios – prosiguió explicando el Papa – piensa en cada uno de nosotros” y “piensa bien, nos quiere, ‘sueña’ con nosotros. Sueña acerca de la alegría que gozará con nosotros. Por esta razón el Señor quiere ‘re-crearnos’, y hacer nuevo nuestro corazón, ‘re-crear’ nuestro corazón para hacer que la alegría triunfe”:
“¿Han pensado? ‘¡El Señor sueña conmigo! ¡Piensa en mí! ¡Yo estoy en la mente, en el corazón del Señor! ¡El Señor es capaz de cambiarme la vida!’. Y hace tantos planes: ‘Fabricaremos casas, plantaremos viñas, comeremos juntos’… todas estas ilusiones que hace sólo un enamorado… Y aquí el Señor se deja ver enamorado de su pueblo. Y cuando le dice a su pueblo: ‘Pero yo no te he elegido porque tú eres el más fuerte, el más grande, el más potente. Te he elegido porque tú eres el más pequeños de todos. También puede decir: el más miserable de todos. Pero yo te he elegido así’. Y esto es el amor”.
Ningún teólogo puede explicar el amor de Dios por nosotros
Dios “está enamorado de nosotros” – repitió el Santo Padre al comentar el pasaje del Evangelio de la curación del hijo del funcionario real:
“Creo que no haya ningún teólogo que pueda explicar esto: no se puede explicar. Sobre esto sólo se puede pensar, sentir, llorar. De alegría. El Señor nos puede cambiar. ‘¿Y qué debo hacer?’. Creer. Creer que el Señor puede cambiarme, que Él es Todopoderoso: como hizo aquel hombre del Evangelio que tenía al hijo enfermo. ‘Señor, ven, antes que mi niño muera’. ‘Ve’, ¡tu hijo vive!’. Aquel hombre creyó en la palabra que Jesús le había dicho y se puso en camino. Creyó. Creyó que el Señor tenía el poder de cambiar a su niños, la salud de su niño. Y ganó. La fe es hacer espacio a este amor de Dios, es hacer espacio al poder, al poder de Dios, pero no al poder de uno que es muy potente, sino al poder de uno que me ama, que está enamorado de mí y que quiere la alegría conmigo. Esto es la fe. Esto es creer: es hacer espacio al Señor para que venga y me cambie”.